Въпрос на седмицата

В рамките на профилактичния преглед общопрактикуващият лекар (ОПЛ) назначава високоспециализирани медико-диагностични изследвания (ВСМДИ) "Мамография на двете млечни жлези" от пакет Образна диагностика. Изследването се извършва от лаборатория по образна диагностика, на база издадено направление бл. МЗ-НЗОК № 4, в рамките на обявения работен график от лечебното заведение. В тази връзка от страна на НЗОК не са регламентирани ЛИМИТИ на лекаря по образна диагностика за броя на извършените изследвания.

Хормоналната (ендокринна) лекарствена терапия е част от комплексния терапевтичен подход при лечение на злокачествените заболявания на млечната жлеза при доказана чувствителност. Лекарствените продукти от различните терапевтични групи са за орално и парентерално приложение. НЗОК осигурява заплащането, както на перорална, така и на парентерална хормонална терапия при диагноза рак на млечната жлеза при мъже. Лечението се назначава от специализирани онкологични комисии с протокол и след първо разглеждане и одобрение от административна комисия се отпуска с електронно предписание от аптека. При необходимост от приложение на хормоналната антиестрогенна терапия при мъже с карцином на млечната жлеза, НЗОК заплаща лекарствените продукти с международно непатентно наименование (INN) Fulvestrant на лечебното заведение, което назначава и предоставя лечението.

Кой трябва да направи задължителните планови имунизации и реимунизации на децата? Съгласно Наредба 15 за имунизациите задължителните планови имунизации и реимунизации на децата се извършват само от общопрактикуващия (личния) лекар съобразно Имунизационния календар на Република България (приложение № 1 към Наредба № 15 от 12 май 2005 г. за имунизациите в Република България), включително в случаите, когато програмата „Детско здравеопазване“ се изпълнява от педиатър. По изключение задължителните имунизации и реимунизации могат да се извършват и от лекар в имунизационен кабинет на РЗИ или друго лечебно заведение, като в случая лекарите извършват имунизациите и реимунизациите под контрола и съгласувано с РЗИ. Ако имунизацията не е направена от личния лекар на детето, тя може да не бъде отразена в неговото електронно досие. В електронното досие в Персонализираната информационна система на НЗОК има данни за извършени прегледи, изследвания, имунизации само от договорни партньори на НЗОК, сключили договор с НЗОК. За тези дейности НЗОК заплаща. В този смисъл, за да бъдат отразени имунизациите в пациентското досие, те трябва да бъдат отчетени от общопрактикуващия (личния) лекар.

Избор на общопрактикуващ лекар може да се осъществи от бабата и дядото на малолетното дете при наличие на документ за представителна власт. Майката следва да упълномощи бабата и дядото със специално нотариално заверено пълномощно, в което изрично да е посочено „за избор на личен лекар“, с всички относими към избора действия. Изборът може да бъде направен и от майката чрез Квалифициран електронен подпис (КЕП), ако тя има издаден такъв. Всеки случай на спор и отсъствие на родителска воля може да бъде отнесен за решаване от районния съд по местоживеене.

Въвеждането на процесите на електронизация и дигитализация на дейностите при издаване на медицински документи не означава дистанционен преглед за пациентите. Недопустимо е те да се издават без преглед. Извършеният преглед/консултация от лекаря задължително се документира в амбулаторен лист, който е неотменна част от здравното досие на пациента, и се удостоверява с подписа на здравноосигуреното лице. Издаването на медицинско направление от общопрактикуващия (личния) лекар за консултация или за медико-диагностични изследвания, става по негова преценка, при необходимост съобразно състоянието на пациента.

Най-скъпите лекарства за тежки хронични заболявания, които заплаща здравната каса, частично или напълно, се отпускат по специален ред – с протоколи. Само лицата, които имат непрекъснати здравноосигурителни права могат да получат протокол. От 2023 г. подаването на всички видове протоколи (ІА/ІВ/IC, с или без експертиза) е изцяло електронно, като изготвянето на тази функционалност на институцията отново поставя интереса на пациентите на първо място и улеснява всички участници в процесите при издаване/одобрение на лечение по протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК. След одобряване на протокола за лекарствените продукти за хронични заболявания, лекарствени продукти от групи IА, IВ и IС, те могат да се получат във всяка аптека, сключила договор с РЗОК без териториално ограничение. Всички хора с увреждания имат право да получат помощни средства и ремонти дейности, независимо дали са здравноосигурени или не. Заявленията за помощни средства се подават електронно, на база издаден протокол от ЛКК, а заявления за ремонти се подават на хартия в РЗОК по избор на лицето с увреждане. След издаване на одобрение за отпускане на помощно средство или ремонт, хората с увреждания могат да ги получат във всеки търговски обект, сключил договор с РЗОК без териториално ограничение.

Личният лекар трябва да осигури на лицата, записани в пациентската му листа, подходящ начин за оказване на медицинска помощ. Той задължително обявява в амбулаторията на място, достъпно за здравноосигурените лица, записани в пациентската му листа, своя месечен график. В графика се посочва и заместник на избрания общопрактикуващ лекар (ОПЛ) за случаите, когато той не може да изпълнява лично задълженията си, както и неговото местоположение, телефон и други начини за контакт, а също и местонахождението, телефона и другите начини за контакт и с дежурния кабинет и/или лечебното заведение, осигуряващи медицинска помощ на пациентите извън графика на ОПЛ. Ако случаят е спешен, пациентите трябва се обърнат към Спешна помощ, а тези с липса на възможност за придвижване трябва да позвънят на телефон 112.

Официалният документ, който служи за сумиране на завършени здравноосигурителни периоди в държава членка на Европейския съюз (ЕС), Европейската икономическа общност (ЕИП), Конфедерация Швейцария и Обединеното кралство Великобритания и Северна Ирландия, е формуляр S041. Съгласно Решение Е7 на Европейската комисия за координация на системите за социална сигурност, всяка здравноосигурителна институция/компания в държава от ЕС/ЕИП/Швейцария е длъжна да използва системата за електронен обмен на информация EESSI, за да се свързва с другите държави и да изисква съответния формуляр/информация. В случая след окончателното Ви завръщане в България може да кандидатствате чрез НЗОК/РЗОК за служебното изискване на формуляр S041 от съответната държава. За целта е необходимо да подадете лично или чрез упълномощено лице в Централното управление на НЗОК или в РЗОК по местоживеене заявление по образец . То е публикувано на интернет страницата на НЗОК - www.nhif.bg - рубрика „Международна дейност“ - подрубрика „Европейска интеграция“ – секция „Сумиране на здравноосигурителни периоди, придобити в различни държави от ЕС“ - „Заявление за изискване на формуляр S041“, а адресите и телефонните номера на районните здравноосигурителни каси - в рубрика „РЗОК“. Освен лично или чрез упълномощено лице, заявления могат да се подават по пощата или електронната поща и/или подписани с Квалифициран електронен подпис чрез Системата за сигурно електронно връчване. За повече информация във връзка с подаване на необходимите документи за изискване на формуляр S041 може да се обадите в ЦУ на НЗОК на тел.: +359 2 965 9116 или в съответната РЗОК. След като заявлението бъде подадено, РЗОК/НЗОК ще се свърже със здравноосигурителната каса в съответната страна, за да поиска формуляр S041. Когато документът бъде изпратен от чужбина, ще Ви бъде предоставен, за да го занесете за обработка в Националната агенция за приходите (НАП). Това е компетентната институция по въпросите за възстановяване на здравноосигурителните права на гражданите в България.

Общопрактикуващите лекари (ОПЛ) не издават здравноосигурителни книжки. Книжките се издават/получават в РЗОК по избор на личен лекар. Адресите и телефоните за контакт с районните здравноосигурителни каси и с техните териториални поделения (офиси) са публикувани на сайта на НЗОК в рубрика „РЗОК“. Ако здравноосигурителна книжка никога не е била издавана, в този случай, издаването ѝ е безплатно. Подавате заявление на място в районната здравноосигурителна каса. Няма значение кой от родителите ще подаде заявление за издаване на книжката. Достатъчно е родителят/родителите да представят своите данни, както и тези на детето. Носете и акт за раждане.

За някои медикаменти или допълнителни услуги при престой в лечебно заведение, пациентът трябва да заплати/доплати. Сред тях са: лекарствени продукти и медицински изделия, които не са включени в здравноосигурителния пакет и касата не заплаща. В подобни случаи лечебното заведение трябва предварително да информира на място пациентите - обикновено на табло, поставено на видно място, от което те да се информират за цените на предлаганите услуги и консумативи или по друг подходящ начин. Здравноосигурените лица имат право да получат срещу заплащане допълнителни услуги. Те включват: - Подобрени битови условия – самостоятелна стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови услуги, с или без придружител, по желание на пациента; - Лечебните заведения имат право да предоставят срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с подобрени битови условия, само в случаите, когато болничните стаи не разполагат с еднакви битови условия и са налице свободни стаи, предоставящи възможности за избор. - Допълнително обслужване, свързано с престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи грижи – самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню за хранене по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим; - Лечебните заведения имат право да предоставят срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с осигуряване на допълнителен помощен персонал, само в случай че са осигурили необходимите общи грижи за пациентите и поисканите услуги се различават от тях. - Избор на лекар или екип от медицински специалисти. Лечебните заведения определят цената за избор на лекар/екип за конкретна дейност, като цената за избор на лекар не може да надхвърля 500 лв., а за избор на екип – 900 лв. Важно! Не се допуска заплащане като допълнително поискана услуга за придружител на дете до 7 години, както и на придружител на дете до 18 години при необходимост от осигуряване на допълнителни грижи, които лечебното заведение не е в състояние да осигури. Не се допуска заплащане като допълнително поискана услуга за придружител на лице с увреждане, което не може да се обслужва самостоятелно и има необходимост от осигуряване на допълнителни грижи, които лечебното заведение не е в състояние да осигури. Някои изделия, прилагани в болничната помощ, се заплащат от НЗОК до определена стойност или напълно. За целта тези изделия трябва да бъдат включени в съответните списъци, които са публикувани на сайта на НЗОК в раздел Медицински изделия и диетични храни/Медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ. Ако пациентът иска или се налага да му бъде поставено по-скъпо медицинско изделие, той доплаща разликата между цената на медицинското изделие и стойността, която НЗОК заплаща за него. Важно! Медицинските изделия и консумативи, които не се заплащат от НЗОК, са упоменати изрично в съответната клинична пътека. Важно! Но, ако са включени в списъка на изделията, за които НЗОК заплаща напълно, лечебните заведения нямат право да изискват доплащане от пациента.

Посещения при общопрактикуващ (личен) лекар при заплащане единствено на потребителска такса от 2,90 лв.; Всички здравноосигурени граждани над 18-годишна възраст имат право на един профилактичен преглед годишно. Той се извършва от личния лекар; В различните възрастови групи са предвидени различни допълнителни изследвания; Личният лекар преценява дали се нуждаете от консултация с лекар специалист. Той Ви изпраща с медицинско направление при лекар със съответната специалност. Направлението може да се използва до 30 календарни дни от издаването му. Лекарят специалист извършва преглед и – ако са необходими допълнителни изследвания, издава направление за тях. Той назначава лечение; Лекарят специалист може да извърши вторични прегледи без ново направление до 30 дни след датата на първия преглед при него. Изследванията се извършват в лаборатория, сключила договор с НЗОК.

В този случай Вие сте самоосигуряващо се лице т.е. трябва да плащате здравните си осигуровки сами. Срокът за внасяне на тези вноски е до 25-о число на месеца. Например, здравноосигурителната вноска за месец април 2024 г. трябва да се внесе най-късно до 25 май 2024 г. Дори и да сте регистриран в Бюрото по труда, но без право на обезщетение, трябва да си плащате само здравни осигуровки, за да може да се възползвате от лекарски услуги. В центровете и отделенията за Спешна помощ, обаче, биха могли да бъдат приети по спешност и пациенти, които не са здравно осигурени. Големината на здравните Ви осигуровки, като самоосигуряващо се лице, НЕ зависи от размера на дохода. Вноската за здравна осигуровка е 37,32 лева през 2024 г..

Родителите могат да изберат общопрактикуващ лекар за детето си, който няма специалност „Педиатрия“, но ако желаят прегледите и изследванията, които ще се извършват впоследствие по програма „Детско здравеопазване“ (съобразно възрастта на детето), тогава общопрактикуващият (личният лекар) ще издаде направление за лекар със специалност „Педиатрия“. Имунизациите по Имунизационния календар на Р България се извършват само от общопрактикуващия (личния) лекар на детето, независимо че по програма „Детско здравеопазване“ може да го наблюдава педиатър. Ако желаете да смените педиатъра на детето, който сте избрали да го наблюдава по програма „Детско здравеопазване“, това може да стане по всяко време на годината, като за целта личният лекар на детето ще издаде направление за смяната. И общопрактикуващият лекар, и педиатърът издават направления за консултация с лекар специалист, както и за медико-диагностични изследвания, в зависимост от здравословното състояние на детето. Личният лекар също може да издаде направление към педиатър

Ако се търси медицинска помощ без заплащане, основният съвет към здравноосигуреното лице (ЗОЛ) е да посети лечебно заведение, което извършва дейности по договор с НЗОК. Когато на ЗОЛ се наложи да ползва инцидентно медицинска помощ, по повод на остро възникнало състояние, може да се обърне към всеки общопрактикуващ лекар, който има сключен договор с НЗОК. Здравната каса заплаща до 2 прегледа на едно здравноосигурено лице, което не фигурира в пациентската листа на общопрактикуващия лекар (ОПЛ), но има избран личен лекар на територията на друг здравен район. Когато ЗОЛ посети общопрактикуващ лекар, който има договор с НЗОК, не е необходимо да му представя здравноосигурителна книжка, а следва да носи лични документи, за да се удостовери неговата самоличност. При инцидентното посещение при общопрактикуващия лекар, здравноосигурените лица заплащат единствено потребителска такса в размер на 2,90 лв., съгласно чл. 37, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Потребителска такса не заплащат лица с определени заболявания, (посочени в Приложение № 11 „Списък на заболяванията, при които здравноосигурените лица са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 от ЗЗО“ към Национален рамков договор за медицински дейности 2020-2022 г.). Информация за приложението може да намерите на здравния портал на НЗОК (https://www.nhif.bg), в рубрика НРД. За всяко заплащане лекарят е длъжен да издаде финансов бон/касова бележка. Децата са освободени от заплащане на потребителска такса за оказана извънболнична, болнична и дентална помощ. Ако на ЗОЛ се поиска допълнително заплащане за оказаната медицинска помощ при инцидентно посещение, необходимо е да се изиска от лекаря финансов документ за платените суми. В случай на неиздаване на фискален бон от лечебното заведение, следва да се сезира Националната агенция за приходите. Ако здравноосигуреното лице смята, че са нарушени правата му може да подаде сигнал до НЗОК и/или РЗОК, на територията на която лечебното заведение осъществява дейността си. За да бъдат предприети необходимите действия от страна на НЗОК/РЗОК следва в сигнала ЗОЛ да посочени трите си имена, името и населеното място и на лечебното заведение, евентуално копие на фискален бон/касова бележка, както и телефон за връзка при необходимост. НЗОК /РЗОК извършват проверки по постъпила жалби и сигнали. Проверката се осъществява в лечебното заведение и ЗОЛ се търси за съдействие за изясняване на обстоятелствата. В случай, че при извършената проверка е констатирано нарушение в рамките на правомощията на длъжностните лица - служители на НЗОК, регламентирани в Закона за здравното осигуряване, се налагат санкции по реда на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025 г.

Ухапването от кърлеж не е спешно медицинско състояние. Според действащата нормативна уредба, ако се сблъска с такъв проблем, човек трябва да потърси своя личен лекар или друг общопрактикуващ лекар, ако е извън населеното си място. В такъв случай дължи единствено потребителска такса, а ако е освободен от нея - не заплаща нищо. Ако процедурата бъде извършена в лечебно заведение, тя трябва да се заплати от пациента, като лечебното заведение само определя каква да е цената.

Общопрактикуващите лекари не издават здравноосигурителни книжки на записаните в пациентската им листа лица Те се издават/получават в РЗОК по избор на личен лекар. Първата здравноосигурителната книжка е безплатна. Родителят представя в РЗОК своите данни и тези на детето. Когато здравноосигурителната книжка е изгубена, трябва да подадете молба-декларация по образец до директора на РЗОК по избор на личен лекар. Изгубената книжка се обявява за невалидна, а Вие заплащате стойността на новата книжка - 7.44 лв., за което от РЗОК Ви издават документ. След представяне на документа за закупена здравноосигурителна книжка, получавате от РЗОК нова книжка и протокол по образец, като впоследствие я представяте на личния лекар за заверка. В повечето случаи, с подаване на заявлението и заплащането на сумата за изгубената здравноосигурителна книжка, я получавате веднага. Възможно е да ползвате Ваш представител, който да бъде упълномощен да извърши това действие от Ваше име. Когато страниците за ползвана дентална помощ от здравноосигурителната Ви книжка са изписани, не е нужно да се издава нова книжка, а към нея се прикачва допълнителен лист-притурка (по образец) за извършени дентални дейности. Този допълнителен лист към здравноосигурителната книжка ще Ви предоставят в РЗОК по избор на личен лекар. За допълнителна информация и разяснения по получаването на книжката се обърнете към съответната РЗОК.

Като здравноосигурен в друга държава-членка на ЕС, за да ползвате медицинска помощ при временен престой в България (ваканция, екскурзия, кратко посещение), трябва да разполагате със съответния документ доказващ, че сте здравноосигурен. 1. За спешни и неотложни медицински ситуации или при обострени хронични болести - валидна европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК), издадена от чуждата здравноосигурителна институция. Тази карта има за цел покриването на медицинската услуга. Картата се приема само в болници и лекарски практики, които имат сключен договор с НЗОК. Дали състоянието е спешно или неотложно се определя от лекуващия лекар. Той  /лекуващият лекар/ преценява обема и вида на необходимите спешни медицински услуги, които следва да се предоставят на пациента срещу валидна ЕЗОК. Според Европейските регламенти, ЕЗОК не е предвидена за провеждане на планирано лечение, диагностика и/или изследвания извън компетентната държава по осигуряване. 2. За планирано лечение или планирани медицински процедури, може да кандидатствате в чуждата здравноосигурителна институция за издаването на формуляр S2. Това е официалният формуляр, който се издава при планирано лечение. Съществува и възможност да заплатите медицинската процедура или услуга, като с оригиналните финансови документи /фактури и касови бонове и др./ имате право да кандидатствате за възстановяване на направените разходи след завръщането Ви в страната, където се осигурявате. За да проверите Вашия документ НЗОК е разработила специална електронна услуга на адрес: https://reports.nhif.bg/R3/. Запомнете: Вашият най-важен идентификатор във всички издадени Ви медицински документи следва да бъде осигурителният Ви номер, вписан във формуляр S2.

Всички ученици, които са завършили средното си образование през тази година и са се дипломирали, но не са започнали работа веднага, трябва сами да внасят здравните си осигурителни вноски. Същото важи и за зрелостниците, които ще бъдат студенти редовно обучение. За периода от завършване на средното до започване на висшето си образование или работа на трудов договор те трябва да внесат здравните си осигуровки за своя сметка в размер на 37,32 лв. месечно.  Причината за това е, че абитуриентите не попадат в нито една от категориите - ученици или студенти, поради което не отговарят на условията за здравно осигуряване за сметка на държавния бюджет, както и не упражняват трудова дейност, за която подлежат на здравно осигуряване на съответното основание по реда на Закона за здравното осигуряване. В тези случаи завършилите средно образование трябва да подадат декларация Образец 7 – за възникване на задължение за внасяне на здравноосигурителните вноски. Документът се подава до 25-о число на месеца, следващ месеца, през който е възникнало задължението за осигуряване. Тогава е и срокът за плащането на тези вноски в Националната агенция по приходите (НАП).  На интернет страницата на НАП е поместена и информацията за попълване и подаване на декларация Образец 7. Формулярът се подава в офис на НАП,  по пощата с обратна разписка или чрез електронната услуга на приходната агенция „Приемане на декларация образец № 7 „Данни за възникване на задължение за внасяне на здравноосигурителни вноски“, достъпна с Персонален идентификационен код /ПИК/ или КЕП. При допуснати повече от три неплатени здравноосигурителни вноски за последните три години, зрелостникът може да се окаже с прекъснати здравноосигурителни права и да няма достъп до безплатни здравни услуги, осигурени от НЗОК.