Разходи за хоспитализация по клинична пътека № 177
От: В** В** В** Зададен на: 31/03/2020 Отговорен на: 31/03/2020Въпрос
На 18.02.2020 ми беше извършена операция в болница хххх, за която ми беше представена фактура на стойност 1126,60лв. 1.- Потребителска такса 11.60 лв., 2. - Избор екип 560 лв., 3. - Сет обща хирургия - 15 чсти 255 лв. 4. - Хемостатичен консуматив - Surgicel 10/20. Имам допълнително здравно осигуряване към фонд хххх, които преди операцията ми казаха, че ще покрият всички разходи, но след това, след предоставянето на всички документи ме уведомиха, че възстановяват само 1 и 2, а разходите за Сет обща хирургия и Хемостатичен консуматив - Surgicel на стойност 555 лв. трябва да са по клинична пътека № 177 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва със среден обем и сложност, при лица над 18г.", извършването на която се поема изцяло от НЗОК. Въпрос: В така създалата се ситуация, в която от болницата ми издават фактура за 1126,60 лв., която аз изцяло плащам, но застрахователя не признава разходи 3 и 4 на стойност 555 лв. и твърди, че този разход се покрива от НЗОК, кой следва да възстанови тази сума, която аз съм заплатил и какво следва да предприема?
Отговор
При лечение по клинична пътека (КП) НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ за всички медицински дейности, включващи: изследвания, предоперативна подготовка, операция, лечение в болницата с назначаване до два контролни прегледа в рамките на един месец след изписване в същото лечебно заведение за болнична помощ, задължително записани в епикризата.
Потребителската такса за болничен престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за изпълнение на определена клинична пътека, е в размер на 5.80 лв. – сума, определена с постановление на Министерския съвет - за всеки ден болнично лечение, но за не повече от 10 дни годишно (освен ако не сте освободен от нея съгласно чл.37 от Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор за 2020 година - Приложение 11 - „Списък със заболяванията, при които здравноосигурените са освободени от потребителска такса“).
В диагностично-лечебния алгоритъм на някои КП са посочени скъпоструващи консумативи, които НЗОК не заплаща. В случая, по КП № 177 такива скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение, които НЗОК не заплаща, са: Кръгови ушиватели, Линеарни ушиватели, Лапароскопски консумативи, Сонди за йеюнално хранене ,Мешове и протезни материали, Консумативи за ендоскопска и роботасистирана хирургия.
Застрахователят изплаща само щетата по настъпилия риск според съдържанието на полицата. Трябва да проверите дали в пакета, който сте закупили, се съдържат позициите от фактурата. Ако такива не са налични, разходите остават за сметка на пациента.