смяна на CRT-D
От: И** Г** Зададен на: 05/06/2019 Отговорен на: 21/06/2019Въпрос
Съпругът ми има поставен CRT-D през 2014г. и при скорошен преглед се оказва, че се налага смяната му. Тогава заплатихме 20000лв от наша страна и остатъка мисля 6000лв. Здравната каса. Сега са му казали , че ще струва 7500лв. от наша страна и 6000лв. здравна каса.Той има решение от ТЕЛК 83%. Въпросите ми са два. 1. ТЕЛК дава ли право на някакви отстъпки?Всъщност цената на апарата във всички здравни заведения една и съща ли е, както в случая за "Св.Екатерина" са казали 13500лв.? 2..Има ли възможност тази манипулация да се извърши в Германия, с ползване на наше здравно осигуряване, при положение , че синът ни живее и работи там от 2002г.
Отговор
Уважаема госпожо Гагова,
Добре е да опишете по-подробно точно какво медицинско изделие е използвано и ако е възможно, да уточните НЗОК-кода на вложеното изделие. Лекуващият лекар на Вашия съпруг може да Ви даде тази информация.
В списъка на медицинските изделия, който НЗОК заплаща в болничната помощ, публикуван на сайта на НЗОК, са посочени различни цени - до 6000 лв., съобразно вида на медицинското изделие, което НЗОК заплаща. Останалата част се доплаща.
Приемът на пациента може да се осъществи в лечебно заведение за болнична помощ по клинична пътека № 19 „Постоянна електрокардиостимулация“.
Наблюдението на лица с постоянен електрокардиостимулатор се провежда по амбулаторна процедура (АПр.)№32 „Амбулаторно наблюдение на лица с постоянен кардиостимулатор“. Решението на ТЕЛК няма отношение към посочените цени в Списъка на медицинските изделия в болничната помощ.
По отношение на втория въпрос, Ви информираме следното:
Като лице с непрекъснати здравноосигурителни права съгласно българското законодателство, Вашият съпруг има право да кандидатства за получаване на предварително разрешение за провеждане на необходимото лечение в друга държава от Европейския съюз (ЕС).
В съответствие с относимото европейско законодателство вариантите са два:
1. по реда на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност и Регламент (ЕО) № 987/2009 за прилагането на Регламент № 883/2004, а именно –за провеждане на планово лечение в ЕС с т.нар. формуляр S2 за планово лечение.
Принципът за финансиране на планова медицинска помощ в ЕС (срещу издаден формуляр Е112/S2) изисква пациентът да представи в чуждото лечебно заведение издадения от компетентната институция (в случая НЗОК) формуляр, който гарантира на болницата поемането на разходите за предстоящото лечение. Лечебното заведение се отчита към местния здравен фонд, с който работи, и този здравен фонд заплаща стойността на оказаната медицинска помощ. Последващо чуждият здравноосигурителен фонд изисква от компетентната за пациента здравноосигурителна институция да възстанови направените разходи за лечението. При издадено разрешение от НЗОК за планирано лечение (преносим документ S2) се покриват само стойността на лечебните дейности. За сметка на пациента остават разходите за транспорт, за настаняване в хотел или общежитие, разходите за придружител, разходите за избор на лекар/екип, разходите извън стандартното настаняване в лечебното заведение, както и законово регламентираните доплащания от пациентите, които се заплащат и от местните осигурени лица.
Трябва да имате предвид, че преценка на възможностите за лечение на територията на България (съответно дали са налице основания за препоръчване на лечение в чужбина) се извършва от експертен съвет от специалисти по профила на заболяването, до който се изпраща цялата преписка за експертни писмени становища. На база на тези становища се издава разрешение (респ. мотивиран отказ) за формуляр S2.
При провеждане на планово лечение по реда на регламентите, с представяне на европейски формуляр S2, чуждата клиника трябва да има договор със съответен здравен фонд. За това е необходимо да получите потвърждение, както и конкретна медицинска и финансова оферта, които следва да се предоставят при кандидатстване за формуляр S2/Е112 – т.е. чуждата клиника трябва да удостовери, че работи по линия на здравното осигуряване и предложеното лечение би могло да се осъществи срещу представяне на европейски формуляр S2/Е112. Ако клиниката е частна, формулярът няма да се приеме и ще очакват заплащане от Вас.
2. по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.
В тези случаи не се издава формуляр S2, а е необходимо предварително разрешение от НЗОК за възстановяване на разходите за дейностите, посочени в приложение към Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. Това на практика се изисква за болничната медицинска помощ, както и за някои високоспециализирани медицински изследвания (ПЕТ – скенер, СПЕКТ-КТ).
Съществената разлика между разрешението по реда на регламентите за координация на социалната сигурност и разрешението по реда на Директива 2011/24/ЕС е, че по реда на Директивата пациентът лично заплаща стойността на разрешеното лечение – по цените на чуждото лечебно заведение. След завръщане в собствената му държава пациентът има право да му бъдат възстановени разходите за предоставеното здравно обслужване в държавата членка по местолечение, до размера на разходите, които НЗОК заплаща за съответното здравно обслужване, ако е извършено на територията на България. В случай че стойността на предоставеното в друга държава членка здравно обслужване е по-малка от стойността, която НЗОК заплаща за съответното здравно обслужване, ако е извършено на територията на България, на пациента се възстановяват не повече от действително направените разходи.
При кандидатстване по реда на Директивата за издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходи, ако се касае за вид лечение, което не се извършва в България, то няма как да бъде остойностено по български цени. В този случай е препоръчително да се кандидатства за планово лечение по реда на европейските регламенти (с издаване на формуляр S2).
Информация за цялата процедура и за необходимите документи, които трябва да се представят за разглеждане от комисията в НЗОК, е публикувана на интернет страницата на НЗОК- www.nhif.bg - в меню „Международни въпроси” - линк „Трансгранично здравно обслужване”.
Добре е да опишете по-подробно точно какво медицинско изделие е използвано и ако е възможно, да уточните НЗОК-кода на вложеното изделие. Лекуващият лекар на Вашия съпруг може да Ви даде тази информация.
В списъка на медицинските изделия, който НЗОК заплаща в болничната помощ, публикуван на сайта на НЗОК, са посочени различни цени - до 6000 лв., съобразно вида на медицинското изделие, което НЗОК заплаща. Останалата част се доплаща.
Приемът на пациента може да се осъществи в лечебно заведение за болнична помощ по клинична пътека № 19 „Постоянна електрокардиостимулация“.
Наблюдението на лица с постоянен електрокардиостимулатор се провежда по амбулаторна процедура (АПр.)№32 „Амбулаторно наблюдение на лица с постоянен кардиостимулатор“. Решението на ТЕЛК няма отношение към посочените цени в Списъка на медицинските изделия в болничната помощ.
По отношение на втория въпрос, Ви информираме следното:
Като лице с непрекъснати здравноосигурителни права съгласно българското законодателство, Вашият съпруг има право да кандидатства за получаване на предварително разрешение за провеждане на необходимото лечение в друга държава от Европейския съюз (ЕС).
В съответствие с относимото европейско законодателство вариантите са два:
1. по реда на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност и Регламент (ЕО) № 987/2009 за прилагането на Регламент № 883/2004, а именно –за провеждане на планово лечение в ЕС с т.нар. формуляр S2 за планово лечение.
Принципът за финансиране на планова медицинска помощ в ЕС (срещу издаден формуляр Е112/S2) изисква пациентът да представи в чуждото лечебно заведение издадения от компетентната институция (в случая НЗОК) формуляр, който гарантира на болницата поемането на разходите за предстоящото лечение. Лечебното заведение се отчита към местния здравен фонд, с който работи, и този здравен фонд заплаща стойността на оказаната медицинска помощ. Последващо чуждият здравноосигурителен фонд изисква от компетентната за пациента здравноосигурителна институция да възстанови направените разходи за лечението. При издадено разрешение от НЗОК за планирано лечение (преносим документ S2) се покриват само стойността на лечебните дейности. За сметка на пациента остават разходите за транспорт, за настаняване в хотел или общежитие, разходите за придружител, разходите за избор на лекар/екип, разходите извън стандартното настаняване в лечебното заведение, както и законово регламентираните доплащания от пациентите, които се заплащат и от местните осигурени лица.
Трябва да имате предвид, че преценка на възможностите за лечение на територията на България (съответно дали са налице основания за препоръчване на лечение в чужбина) се извършва от експертен съвет от специалисти по профила на заболяването, до който се изпраща цялата преписка за експертни писмени становища. На база на тези становища се издава разрешение (респ. мотивиран отказ) за формуляр S2.
При провеждане на планово лечение по реда на регламентите, с представяне на европейски формуляр S2, чуждата клиника трябва да има договор със съответен здравен фонд. За това е необходимо да получите потвърждение, както и конкретна медицинска и финансова оферта, които следва да се предоставят при кандидатстване за формуляр S2/Е112 – т.е. чуждата клиника трябва да удостовери, че работи по линия на здравното осигуряване и предложеното лечение би могло да се осъществи срещу представяне на европейски формуляр S2/Е112. Ако клиниката е частна, формулярът няма да се приеме и ще очакват заплащане от Вас.
2. по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.
В тези случаи не се издава формуляр S2, а е необходимо предварително разрешение от НЗОК за възстановяване на разходите за дейностите, посочени в приложение към Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. Това на практика се изисква за болничната медицинска помощ, както и за някои високоспециализирани медицински изследвания (ПЕТ – скенер, СПЕКТ-КТ).
Съществената разлика между разрешението по реда на регламентите за координация на социалната сигурност и разрешението по реда на Директива 2011/24/ЕС е, че по реда на Директивата пациентът лично заплаща стойността на разрешеното лечение – по цените на чуждото лечебно заведение. След завръщане в собствената му държава пациентът има право да му бъдат възстановени разходите за предоставеното здравно обслужване в държавата членка по местолечение, до размера на разходите, които НЗОК заплаща за съответното здравно обслужване, ако е извършено на територията на България. В случай че стойността на предоставеното в друга държава членка здравно обслужване е по-малка от стойността, която НЗОК заплаща за съответното здравно обслужване, ако е извършено на територията на България, на пациента се възстановяват не повече от действително направените разходи.
При кандидатстване по реда на Директивата за издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходи, ако се касае за вид лечение, което не се извършва в България, то няма как да бъде остойностено по български цени. В този случай е препоръчително да се кандидатства за планово лечение по реда на европейските регламенти (с издаване на формуляр S2).
Информация за цялата процедура и за необходимите документи, които трябва да се представят за разглеждане от комисията в НЗОК, е публикувана на интернет страницата на НЗОК- www.nhif.bg - в меню „Международни въпроси” - линк „Трансгранично здравно обслужване”.