ПРАВОТО НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ БЪЛГАРСКИ ГРАЖДАНИ В РАМКИТЕ НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ и европейското икономическо пространство

Какво представлява координацията на социалното и здравното осигуряване в ЕС

Координацията на социалното и здравното осигуряване в ЕС не изисква уеднаквяване на националните осигурителни законодателства на държавите- членки. Всяка държава - членка има право да приеме свое специфично осигурително законодателство, като определя кръга от осигурени лица, осигурителните обезщетения, начина на финансиране на системата (чрез вноски или данъци, или смесена система). Координацията е правен инструмент, чрез който се постига синхронизиране между осигурителните системи на държавите - членки, като се избягват нежеланите последици от движението на осигурени лица в рамките на ЕС. Тези последици могат да бъдат:

1. Възникване на “двойно” осигуряване, ако едно лице попадне под осигурителните законодателства на две държави - работи в държава, която задължително осигурява работещите, но живее в друга държава, която осигурява задължително постоянно пребиваващите на нейна територия, или липсата на осигуряване, ако лицето не попадне под осигурителното законодателство на нито една държава.

2. Неравно третиране при предоставянето на осигурителни права и получаването на осигурителни обезщетения между собствените граждани на една държава и чуждите граждани, които пребивават на нейна територия на различни основания – работа, търсене на работа, обучение, почивка, постоянно пребиваване след пенсиониране.

3. Пропуски в осигуряването, които биха възпрепятствали едно осигурено лице да получи осигурително обезщетение, защото не е налице необходимият период на осигуряване по законодателството на нито една държава.

4. Ограничаване на изплащане на осигурителните обезщетения до територията на държавата, която е отговорна за тяхното отпускане.

Гореописаните проблеми се решават с регламент за координация на системите за социално и здравно осигуряване, който запазва различията между националните осигурителни законодателства на държавите - членки, като въвежда разпоредби за:

- определяне на само едно приложимо осигурително законодателство към даден момент – по принцип това е законодателството на държавата, в която лицата упражняват професионална дейност като наети или самостоятелно заети, дори и да пребивават в друга държава;

- равно третиране от страна на една държава на собствените и чуждите граждани при упражняване на осигурителни права и възлагане на осигурителни задължения;

- сумиране на осигурителни периоди, изтекли по законодателствата на две или повече държави с оглед на придобиване на осигурителни права;

- възможност за получаване на осигурителни обезщетения извън територията на държавата, която е отговорна за тях.

Към момента разпоредбите, които преодоляват посочените негативни последици за осигурените европейски граждани са уредени с Регламентите на ЕС 1408/71 и 574/72 за координация на системите за социална сигурност на наети и самостоятелно заети лица, членове на техните семейства и техни наследници, както и до лица без гражданство и бежанци, които се движат  в Европейския съюз. Координационните регламенти се отнасят до всички граждани на държавите - членки на ЕС; гражданите на страните от Европейското икономическо пространство – Исландия, Норвегия и Лихтенщайн; Конфедерация Швейцария  Всички тези лица трябва да са (или да са били) подчинени на национално законодателство за задължително социално и здравно осигуряване, както и да са упражнили правото си на свободно движение в рамките на ЕС - т.е. да са пребивавали на различни основания извън собствената си държава по осигуряването. От 2003 г. в персоналния обхват на Регламенти 1408/71 и 574/72 попадат и гражданите на трети страни, извън ЕС, които са (или са били) подчинени на законодателство поне на две държави - членки. Координационните регламенти не обхващат системи за доброволно социално и здравно осигуряване, както и системи за социално и медицинско подпомагане.

Медицинска помощ и услуги в рамките на задължителното здравно осигуряване, предоставени на българските здравноосигурени лица по Закона за здравното осигуряване, на територията на държавите-членки на ЕС/ЕИП

Българският Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) определя кръга от осигурени лица, медицинската помощ и услугите, които попадат в здравноосигурителния пакет; правата и задълженията на здравноосигурителната институция - НЗОК, и на изпълнителите на медицинска помощ и на здравноосигурените лица; както и начина на финансиране на системата за задължително здравно осигуряване. ЗЗО има действие единствено на територията на България и не урежда случаи, при които здравноосигурени лица по него имат нужда от медицинска помощ и услуги извън националната територия.

Медицинската помощ и услугите в рамките на задължителното здравно осигуряване, т. нар. “обезщетения в натура” за болест и майчинство са част от координация на социалното осигуряване, и затова попадат в материалния обхват на Регламенти 1408/71 и 574/72, като след присъединяването на България към ЕС лицата с непрекъснати здравноосигурителни права  по ЗЗО ще имат право на тези обезщетения, когато се движат и пребивават в държавите - членки.

Основните хипотези, при които българските здравноосигурени лица  ще имат право на медицинска помощ в държави - членки на ЕС могат да се разделят на:

- достъп до медицинска помощ на осигурени лица и на членовете на техните семейства, които пребивават в държава - членка, различна от държавата, в която са осигурени;

- достъп до медицинска помощ на осигурени лица и на членовете на техните семейства в държава - членка при временен престой на различни основания – туризъм, командироване, обучение, търсене на работа, на гости;

- планирано лечение на осигурени лица в чужбина.

За практическото реализиране на правото си на медицинска помощ в рамките на ЕС българските граждани ще използват Е-формулярите, разработена ЕС.

Категории лица, които са социално и здравно осигурени в България, но постоянно пребивават в друга държава - членка

Наетите или самостоятелно заетите социално и здравно осигурени лица на територията на България и членовете на техните семейства, които дългосрочно пребивават на територията на друга държава - членка ще имат право на медицинска помощ за сметка на тяхната компетентна институция – НЗОК, по силата на правилата за определяне на приложимото осигурително законодателство (в случая е българското, защото професионалната дейност се упражнява на българска територия). Тези лица, обаче, ще бъдат интегрирани в здравната система на държавата, в която пребивават, въпреки, че не са внасяли здравноосигурителни вноски в неин здравен фонд, и ще имат право на същия пакет медицинска помощ и услуги, на които имат право и гражданите на тази държава (принцип на равното третиране). Това право лицата ще могат да упражнят с формуляр Е 106.

Формуляр Е 106 се издава от районната здравноосигурителна каса по адресната регистрация на лицата (там, където е избраният ОПЛ), в следните случаи:

1.      За лица, командировани от български работодател за извършване на определена работа на територията на друга държава от ЕС/ЕИП за срок не по-малък от 12 месеца.

2.      За сезонни работници – за срока на сезонната работа, но не повече от 8 месеца.

3.      За трансгранични работници.

4.      За дипломати и придружаващите ги членове на семействата им, когато са командировани в посолство в друга държава от ЕС/ЕИП.

5.      За моряци, плаващи под флага на една държава - членка, но живеещи в друга държава – членка.

Формуляр Е 106 задължително се предхожда от формуляри Е 101 или Е 103 – удостоверения за приложимото законодателство. От 1 януари 2008 г. двата формуляра ще се издават от Националната агенция за приходите.

След регистрацията в държавата по пребиваването наетите и самостоятелно заетите лица могат да ползват пълния здравноосигурителен пакет медицинска помощ и услуги на тази държава, като институцията по пребиваването (регистрацията) ще заплаща на изпълнителите на здравна помощ за оказана такава помощ или услуга на тези лица. 

Членовете на семействата на гражданите, командировани в друга държава – членка се вписват в част Б на формуляр Е 106 от осигурителната институция на приемащата държава – съгласно легалната дефиниция за „член на семейството”, дадена във вътрешното й законодателство.

С формуляр Е 125 тази институция има право да иска от компетентната за лицата институция възстановяване на направените разходи за лечението на вписаните в Е 106 лица – за всяко едно регистрирано лице. Ако даден български гражданин престане да се осигурява като наето или самостоятелно заето лице по ЗЗО, или прекъсне в България своите здравноосигурителни права, НЗОК (институцията, която е издала формуляр Е 106) ще изпрати формуляр Е 108 на институцията по пребиваването за прекратяване на действието на формуляр Е 106.

Особена разновидност на наетите или самостоятелно заетите лица с пребиваване извън държавата по месторабота са т. нар. трансгранични работници. Това са лицата, които упражняват професията си на територията на една държава, но живеят на територията на друга държава, в която по правило се връщат поне веднъж седмично. Тези лица имат право на медицинска помощ и в двете държави. Членовете на семейството на трансграничен работник имат право само на спешна помощ в компетентната държава (в която се упражнява професионалната дейност) и на пълна медицинска помощ в държавата по местоживеенето си.

Пенсионерите, които получават пенсии за старост, инвалидност или наследствена пенсия имат право на медицинска помощ съгласно координационните разпоредби на ЕС, дори и когато живеят в държава-членка, различна от държавата, в която получават пенсиите си. Българските пенсионери ще могат да упражняват правото си на медицинска помощ при продължително пребиваване в друга държава от ЕС/ЕИП с формуляр Е 121, издаден от РЗОК.

При временен престой в друга държава от ЕС/ЕИП осигурените лица ползват необходимата им (по медицински показатели) здравна помощ срещу представяне на валидна българска Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК).

Достъп до необходима и неотложна медицинска помощ на български здравноосигурени лица при временен престой в държава-членка на ЕС на различни основания – туризъм, командироване, обучение, търсене на работа

От 1 юни 2004 г. в рамките на ЕС беше въведена Европейската здравноосигурителна карта (ЕЗОК), с която поетапно бяха заменени формулярите за медицинска помощ при временен престой на европейски граждани в държава-членка, различна от държавата по тяхното осигуряване.

ЕЗОК заменя следните европейски формуляри: Е 110 – за наетите в международния транспорт; Е 111 и Е 111 Б – за туристите; Е 119 – за безработните лица; Е 128 и Е 128 Б– за учащите истудентите.

С въвеждането на ЕЗОК бяха отменени формуляри Е 113 – сертификат за приемане и напускане на болница и Е 114 – сертификат за предоставяне на съществени обезщетения в натура.

След присъединяването на България към ЕС, НЗОК е задължена да издава ЕЗОК на здравноосигурените лица с непрекъснати права по ЗЗО. Тези лица имат право на необходима и неотложна помощ при временен престой в държава-членка на ЕС на различни основания - туризъм, командироване, обучение, търсене на работа, гостуване. ЕЗОК предоставя директен достъп на българските здравноосигурени лица до изпълнителите на медицинска помощ в съответната държава-членка, като задължително следва да бъдат отчетени видът медицинска помощ (дали е необходима и неотложна) и очакваната продължителност на престоя в другата държава (последното е необходимо за да се разграничи предоставяната с ЕЗОК медицинска помощ от случаите на престой с цел планирано лечение, за които се изисква формуляр Е 112).

Съдът на Европейските общности и Административната комисия за социална сигурност на работниците-мигранти дават разширително тълкуване на обхвата на неотложната и необходима помощ при временен престой в държава-членка на ЕС, като постановяват, че тази помощ касае както внезапни, така и хронични заболявания, които са възникнали преди пътуването в съответната държава. Причината за подобна интерпретация е свързана с възможността за осигурените лица да останат в държава (при временен престой) и да получат необходимото им лечение, за да реализират истинската цел на своето пребиваване – туризъм, обучение, бизнес, търсене на работа. Административната комисия, обаче, издава списък за определени видове медицинска помощ, свързани с хронични заболявания (в момента това са бъбречната хемодиализа и кислородната терапия), които изискват специално оборудване. За предоставянето на тази медицинска помощ е необходимо предварително споразумение между пациентите и изпълнителите на медицински услуги в държавата им по временен престой. Целта на правилото е да се гарантира непрекъснатост на лечението на хронично болните пациенти, които са на хемодиализа или кислородна терапия, докато пребивават временно в държава-членка, различна от държавата, в която са здравноосигурени.

Като компетентна здравноосигурителна институция за издаването на ЕЗОК, НЗОК е отговорна за разходите за необходима и неотложна медицинска помощ на български пациенти в рамките на ЕС/ЕИП. НЗОК трябва да се съобрази със становището на чуждия лекар, което е доказателство за неотложния характер на медицинската помощ, както и да извърши последващо възстановяване на действителните разходи за лечението на българските здравноосигурени лица, които са направени от институцията в държавата по временен престой, съгласно нейното законодателство.

Планирано лечение на български граждани в рамките на ЕС/ЕИП

След българското присъединяване към ЕС българските здравноосигурени лица с непрекъснати права по ЗЗО могат да кандидатстват за разрешение за планирана медицинска помощ в дадена държава - членка за сметка на НЗОК. Българските пациенти могат да се възползват от две процедури (които съществуват независимо една от друга) при упражняване на правото си на планирана медицинска помощ в рамките на ЕС, както следва:

- съгласно координационните регламенти за социално и здравно осигуряване - процедура за получаване на предварително разрешение за болнично и извънболнично лечение в чужбина от компетентната здравноосигурителна институция – Е 112;

- съгласно решенията на Съда на Европейските общности (СЕО), основани на разпоредбите на Договора за Европейска общност, които определят принципите на свободно движение на услуги и стоки в ЕС: получаване на извънболнично лечение или закупуване на медицински продукт извън държавата по осигуряването, без предварително разрешение от компетентната здравноосигурителна институция. 

Съгласно координационните регламенти за социално и здравно осигуряване осигурените лица от една държава - членка, които искат да получат специализирано болнично лечение в друга държава  - членка, трябва да получат предварително разрешение за това от своята здравноосигурителна институция. Предварителното разрешение се дава от компетентната институция с издаването на формуляр Е 112.

За българските здравноосигурени лица компетентната институция за издаването на разрешение за лечение в държава  членка на ЕС/ЕИП е НЗОК. Българските пациенти трябва да представят формуляр Е 112 на институцията на държавата, която предоставя планираното лечение. На основание на принципа на равно третиране тази институция ще интегрира българските пациенти в здравната си система, все едно, че те са здравноосигурени съгласно нейното законодателство. Българските пациенти ще бъдат лекувани при същите условия и по същите цени, както лицата, които са осигурени в институцията по пребиваване. Продължителността на лечението в другата държава се определя съгласно продължителността, определена в компетентната държава.

Първоначално лечението следва да се заплати на съответния изпълнител на медицинска помощ от институцията по пребиваването, като след това компетентната институция – НЗОК, ще извърши последващо възстановяване на действителните здравни разходи съгласно тарифите на държавата, предоставила лечението.

НЗОК има право на преценка при издаването на разрешение (формуляр  Е 112). Кандидатстването за издаване на предварително разрешение за провеждане на планово лечение в друга държава от ЕС/ЕИП се извършва по отделна процедура.

Разрешението зависи от условието дали лечението попада в пакета от дейности, заплащани от бюджетите на НЗОК или МЗ, и дали е възможно лечението да бъде предоставено в България на пациентите в обичайния за медицинското им състояние срок.

Съгласно решенията на Съда на Европейските Общности (СЕО), основаващи се на тълкуването на разпоредбите от Договора за Европейска общност за свободното движение на стоки и на свободното предоставяне и получаване на услуги в ЕС, пациентите на една държава - членка имат право да закупуват медицински продукти и да получават извънболнични медицински услуги без предварително разрешение на своята здравноосигурителна институция. Условието е тези стоки или услуги от извънболничната помощ да попадат в публичните здравноосигурителни пакети на компетентната и на другата държава. Направеният разход може да бъде възстановен до размера на сумата, която се заплаща за същата услуга в компетентната държава.

При получаването на извънболнични медицински услуги или закупуване на медицинска стока в друга държава  членка на ЕС/ЕИП, осигурените в НЗОК лица ще платят лично за съответната стока или услуга на изпълнител на медицинска помощ, работещ с публичната здравноосигурителна система в тази държава. След представяне на оригиналните платежни документи в НЗОК лицата ще имат право да възстановят разходите съгласно българските законоустановени тарифи - все едно, че медицинската помощ или стока е предоставена, респ. закупена в България.

За получаването на планово болнично лечение в друга държава от ЕС/ЕИП СЕО приема, че са налице причини, свързани с финансовата стабилност на здравната система на дадена държава - членка, които оправдават изискването за предварително разрешение за провеждането му – издадено от компетентната здравноосигурителна институция, както и преценка на конкретните условия и възможни финансови тежести за компетентната институция.  По тази причина всяка държава – членка сама определя процедурата, по която ще издава формуляр Е 112.